En la actualidad no existe una “dieta diabética” sino un “plan de alimentación individualizado” según hábitos dietéticos y otros factores de estilo de vida, así como en función de los objetivos de tratamiento de cada paciente en particular. El seguimiento de los parámetros metabólicos de perfil glucemia, hemoglobina glicada, perfil lipídico, tensión arterial, función renal y peso corporal, así como la valoración de la calidad de vida del paciente son esenciales para asegurar unos resultados satisfactorios. Un aspecto fundamental para conseguir estos resultados es facilitar al paciente y familia un adecuado proceso de educación terapéutica.
Todavía existen conceptos erróneos sobre la nutrición y la diabetes.

En la práctica clínica algunas recomendaciones nutricionales con poca o nula base científica siguen siendo seguidas por muchas personas con diabetes.

Para solventar este problema se ha realizado en el 2002 una revisión técnica en base al cual se ha elaborado los siguientes principios y recomendaciones clasificados de acuerdo a los cuatro niveles de evidencia gradual utilizado habitualmente por la American Diabetes Asociation (ADA): nivel de evidencia A, B , C y consenso de expertos.

Niveles de evidencia

Para comprender los niveles de evidencia y su importancia, se describen a continuación:

• Nivel de evidencia A:
  Basada directamente en ensayos clínicos controlados, metaanálisis y revisiones sistemáticas bien diseñadas.
• Nivel de evidencia B:
  Basadas directamente en estudios aleatorizados bien diseñados -cohortes, casos y controles- o extrapolados a partir de ensayos clínicos controlados, metaanálisis y revisiones sistemáticas bien diseñadas.
• Nivel de evidencia C:
  Basadas en estudios no controlados o de consenso, o extrapolados a partir de ensayos clínicos controlados, metaanálisis, revisiones sistemáticas bien diseñadas o estudios aleatorizados bien diseñados -cohortes, casos y controles-.

El objetivo de las siguientes recomendaciones basadas en la evidencia es mejorar el cuidado de la diabetes aumentando el conocimiento de las personas con diabetes y profesionales de la salud sobre la importancia de la terapia nutricional.
Es importante que en el equipo de diabetes se contemple la figura del nutricionista o dietista. Además es importante que cada miembro del equipo tenga la formación adecuada sobre la terapia nutricional y sepa transmitirlos y dar soporte a las personas con diabetes que necesiten realizar cambios en su estilo de vida.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL DE LA DIABETES

1. Conseguir unos óptimos resultados de control metabólico:
   Niveles de glucemia lo más cercanos a la normalidad o lo más cercanos y seguros posibles, para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes.
   Perfil lipídico y lipoprotéico adecuado para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular.
   Niveles de tensión arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular.
2. Prevenir y tratar las complicaciones crónicas de la diabetes, modificando el aporte de nutriente de la ingesta y realizar los adecuados cambios de estilo de vida para la prevención y tratamiento de la obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión y nefropatía.
   
3. Mejorar el estado de salud general en base a realizar actividad física y realizar una alimentación saludable.
4. Valorar las necesidades nutricionales individuales teniendo en cuenta las consideraciones personales, culturales y de estilo de vida, respetando los deseos personales y la voluntad del paciente.

Objetivos aplicables a situaciones específicas

1. Para jóvenes con DM1: aporte energético adecuado para asegurar un normal crecimiento y desarrollo, adaptando la pauta de la insulina a los hábitos de alimentación y actividad física habitual.
2. Para jóvenes con DM2: facilitar cambios en los hábitos dietéticos y de actividad física que reduzcan la resistencia a la insulina y mejoren el estatus glucémico.
3. Para embarazadas y en periodos de lactancia: adaptar aporte energético y de nutrientes para conseguir unos óptimos resultados.
4. Para jóvenes adultos: adaptar necesidades nutritivas en función de la edad y las necesidades psicosociales.
5. Para todas las personas tratadas con insulina o segretagogos: facilitar educación terapéutica para el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia, enfermedades intercurrentes y actividad física que pueda variar los niveles glucémicos.
6. Para las personas con riesgo de diabetes: disminuir el riesgo a través de promover la realización de actividad física y alimentación saludable que facilite una moderada pérdida de peso o como mínimo no aumentar de peso.

TERAPIA NUTRICIONALES PARA PERSONAS DM1 Y DM2

Carbohidratos y diabetes

El término se refiere a todos los alimentos que contengan hidratos de carbono:
azúcares, hidratos de carbono, farináceos, fibra. Se evitan los términos como azúcares simples, carbohidratos complejos, y carbohidratos de efecto rápido o lento.

Existen una gran variedad de factores, responsables de la respuesta glucémica de los alimentos:
a) Cantidad y tipo: glucosa, fructosa, sacarosa, lactosa.
b) Naturaleza de los farináceos: amilosa, amilopectina.
c) Cocción y procesamiento del alimento
d) Forma y acompañamiento de otros alimentos: grasa y sustancias naturales que enlentecen la digestión como lectinas, fitatos....
e) Nivel glucémico y lipídico prepandrial -antes de comer-.

A pesar de estas diferencias numerosos estudios han evidenciado que cantidades isocalóricas de diferentes fuentes de CH tienen una respuesta postpandrial muy similar tanto en personas con DM1 como DM2. Es decir, que para la misma energía medida en caloría, la respuesta orgánica es muy similar, independientemente de los factores citados anteriormente.

Aunque las dietas con bajo índice glucémico pueden reducir la respuesta postpandrial, las dificultades de seguimiento de estas dietas a largo plazo y por lo tanto el consiguiente efecto beneficioso sobre la glucemia, no se han establecido todavía su efecto a largo plazo. Aunque es evidente que diferentes hidratos de carbono tienen respuestas glucémicas distintas no están claros sus efectos beneficiosos.

Nivel de evidencia A

• Los alimentos de los grupos de los fárinaceos, fruta, verduras y ensaladas y leche semi o desnatada deberían incluirse en una alimentación saludable.
• En función de los estudios sobre los carbohidratos: la cantidad total es más importante que la fuente y/o el tipo.
• La sacarosa no aumenta la respuesta glucémica respecto a cantidades isocalóricas de farináceos.
• La sacarosa -azúcar común- o los alimentos que contienen sacarosa no deberían estar restringidos de la alimentación de las personas con diabetes.

Si se toma en el contexto de una alimentación saludable:

1. Puede ser sustituido por otra fuente de carbohidratos.
2. En pacientes en tratamiento con insulina o segretagogos si se añade azúcar al contenido total de carbohidratos de una comida concreta deberá adaptarse la dosis de la insulina o medicación hipoglucemiante.
   Los edulcorantes no nutritivos pueden tomarse dentro de las dosis máximas tolerables.

Nivel de evidencia B

• Las personas con tratamiento intensivo de insulina deberían ajustar la dosis de antes de las comidas en función del aporte de hidratos de carbono de la misma.
• Aunque el uso de dietas con bajo indice glucémico reduce la respuesta postpandrial, no hay evidencias de su beneficio a largo plazo y no serían dietas de primera opción.
• No hay razón para realizar una dieta con más cantidad de fibra que la población general.

Nivel de evidencia C

• Las personas con pautas de insulina fijas deberían tomar cantidades similares de hidratos de carbono en cada comida y suplemento.

Consenso de expertos

• El porcentaje de carbohidratos y grasa monoinsaturada debería proporcionar entre el 60-70 % del aporte Kcal. Sin embargo el perfil metabólico y la necesidad de pérdida de peso o no determinará el contenido de grasa monoinsaturada de la dieta.
• El azúcar y los alimentos que la contienen se deberán tomar en el contexto de una alimentación equilibrada.

Proteínas y diabetes

Nivel de evidencia B

• En personas con DM2 la ingesta de proteínas no incrementa las concentraciones de glucosa en plasma aunque las proteínas son un potente estimulo de la secreción como los carbohidratos.
• Para aquellos que no tengan un control óptimo de glucemia, los requerimientos proteicos deberían ser mayores que los recomendados por la Dietary Allowance aunque no superiores a los de la ingesta habitual del paciente
  

Consenso de expertos

• En personas con diabetes, si la función renal es normal no hay evidencias que sugieran modificar el aporte de proteínas. Se recomienda 15-20 % del aporte calórico.
  
• Los efectos de las dietas ricas en proteínas y bajas en carbohidratos son desconocidos. Aunque estas dietas a corto plazo pueden producir pérdidas de peso y mejorar la glucemia, no se ha establecido que la pérdida de peso sea mantenida a largo plazo. Tampoco se conocen los efectos de estas dietas a largo plazo sobre el LDL colesterol
  

Grasas y diabetes

Nivel de evidencia A

• < 10 % del aporte calórico debe proceder de la grasa saturada. En personas con LDL colesterol > 100 mg/dl es aconsejable reducir el aporte a < 7%.
• El aporte de colesterol de la dieta debería ser < a 300 mg /día. En personas con niveles de LDL colesterol > 100 es aconsejable reducir el aporte a < 200 mg/día.

Nivel de evidencia B

• Para bajar los niveles de LDL colesterol , puede reducirse el aporte energético de la grasa saturada si se ha de reducir peso o ser sustituida por carbohidratos o grasa monoinsaturada si la pérdida de peso no es un objetivo.
• Debería minimizarse la ingesta de grasa transinsaturada.
• La reducción de grasa de la dieta a largo plazo contribuye a mantener moderadas pérdidas de peso y mejora de la dislipemia.

Nivel de evidencia C

• El aporte de grasa poliinsaturada debería ser alrededor de un 10%.
  

Balance energético y obesidad

Nivel de evidencia A

• En personas insulinoresistentes, la reducción del aporte energético y moderadas pérdidas de peso mejoran, a corto plazo, la insulino- resistencia y la glucemia.
• Los programas educativos estructurados que enfatizan cambios en el estilo de vida, reducción de la ingesta de grasa (< 30% del aporte diario) y reducción del aporte calórico, actividad física regular y contacto regular entre los participantes pueden producir pérdidas de peso, a largo término, entre un 5-7% sobre el peso inicial.
• El ejercicio físico y las modificaciones de la conducta son más eficaces que otras estrategias para ayudar a perder peso. El ejercicio es útil para ayudar a mantener la pérdida de peso.
• Las dietas estándar para la reducción de peso , si no se acompañan de otras estrategias no son útiles para la reducción de peso a largo plazo. Son necesarios los programas estructurados que ayuden a modificar el estilo de vida.

Micronutrientes y diabetes

Nivel de evidencia B

• No hay evidencia clara de los beneficios de los suplementos de vitaminas y minerales en las personas con diabetes que no presenten deficiencias de los mismos.
  Excepciones son : el ácido fólico para la prevención de anomalías en los recién nacidos y el calcio en la prevención de enfermedades óseas.
  Los suplementos de los antioxidantes en la dieta no son aconsejables porque no se conocen los efectos de eficacia y seguridad a largo término.

Alcohol y diabetes

Nivel de evidencia B

• Las personas que puedan consumir alcohol, la cantidad diaria debería ser: 1 bebida para las mujeres adultas y 2 bebidas para los hombres adultos:
  1 bebida equivale a: 400 ml de cerveza, 175-200 ml de vino ó 50ml de alcoholes destilados.
• Para reducir el riesgo de hipoglucemia, las bebidas alcohólicas deberían consumirse con alimentos.

Consideraciones especiales para personas con DM1

• Los principios de alimentación saludable son igualmente aplicables a las personas con DM1. La diferencia está en que tienen que integrar la pauta de insulina a su vida cotidiana.
• Actualmente son posibles diferentes pautas de insulina, lo importante es que esté adaptada a sus hábitos, horarios y actividad habitual de cada paciente en particular.
• Para las personas que sigan terapia insulínica intensiva, el contenido total de CH de las comida y suplementos es el mayor determinante de la dosis de insulina pre-pandrial y de la respuesta glucémica postpandrial.
• Para pacientes con pautas de insulina fijas que no ajusten la dosis antes de cada comida, es recomendable que el aporte de CH de cada comida sea muy similar.
• A menudo al mejorar el control glucémico se asocia cierta ganancia de peso. La ganancia de peso puede potencialmente tener efectos adversos sobre el control glucémico, lípidos, tensión arterial y salud en general. Para prevenir este aumento de peso se deberá tener en cuenta no solo el contenido de CH sino el de proteínas y grasa.
• Para prevenir la hipoglucemia asociada al ejercicio físico:
  Si la actividad física está planificada: la mejor opción es la reducción de la dosis de la insulina.
  Si la actividad física no está planificada es mejor tomar ingesta de CH. En actividades físicas moderadas el consumo de CH puede ser entre 10-15gr/hora en una persona de alrededor de 70Kg. Si la actividad es más intensa se deberá aumentar el aporte para prevenir la hipoglucemia.

Consideraciones especiales para personas con DM2

• Las recomendaciones de alimentación saludable para toda la población son a la vez válidas para las personas con DM 2.
• Como la DM2 está muy asociada a sobrepeso e insulinoresistencia, la terapia nutricional debería enfatizar los cambios necesarios en el estilo de vida para reducir el aporte calórico y aumentar la actividad física.
• Como la mayoría de personas con DM2 presentan dislipemia, hipertensión, las modificaciones del estilo de vida también contemplaran la reducción de grasa saturada y colesterol así como la ingesta de sodio. Estas estrategias de modificación del estilo de vida deberían trabajarse desde el momento del diagnóstico.
• La distribución de alimentos en 3 o 6 comidas durante al día tendrá que individualizarse en base a las preferencias individuales.
• Cuando se añade tratamiento con segretagogos y/ o insulina es necesario adaptar el aporte de carbohidratos en cada comida o suplemento para que sean muy similares de un día a otro. En situaciones de tratamiento con insulina en múltiples dosis se podrá adaptar mejor el reparto de carbohidratos a los hábitos del paciente.

Consideraciones especiales para niños y adolescentes con diabetes

Consenso de expertos

• Los planes de alimentación individualizados y las pautas de insulina intensivas pueden facilitar mayor flexibilidad para los niños y adolescentes con diabetes para adaptar los cambios en los horarios e ingesta, en función de variaciones en el apetito y la actividad física.
• Los requerimientos nutricionales para niños y adolescentes con DM1 o DM2 son similares a los de los otros niños y adolescentes de la misma edad.

Embarazo y lactancia con diabetes

Consenso de expertos

• Los requerimientos nutricionales durante el embarazo y la lactancia son similares para las mujeres con o sin diabetes
• La terapia nutricional para la diabetes gestacional está basada en la ingesta de alimentos saludables para conseguir un correcto aumento de peso, la normoglucemia y la ausencia de cetona.
• Para algunas mujeres con diabetes gestacional, puede ser apropiada una moderada restricción de energía y carbohidratos.

Personas mayores con diabetes

Nivel de evidencia A

• Los requerimientos energéticos para las personas mayores son inferiores que los de los adultos con diabetes
• Debería recomendarse la realización de actividad física.

Consenso de expertos

• En la vejez es más frecuente que una persona esté desnutrida que hipernutrida por lo que este aspecto deberá tenerse en cuenta cuando se recomienden dietas para perder peso.
  

 

TERAPIA NUTRICIONAL PARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS

Hipoglucemia

Nivel de evidencia A

• La glucosa es el tratamiento de preferencia en caso de hipoglucemia, aunque puede utilizarse cualquier otra forma de carbohidratos que contengan glucosa

Nivel de evidencia B

• La ingesta de 15-20gr de glucosa es un tratamiento efectivo, aunque el nivel glucémico puede ser corregido sólo temporalmente.

Consenso de expertos

• La respuesta inicial al tratamiento de la hipoglucemia puede observarse al cabo de 10-20 minutos de la ingesta, sin embargo debería evaluarse el control glucémico al cabo de 1 hora para valorar ingesta adicional.

Enfermedades intercurrentes

• En personas con DM1 las enfermedades intercurrentes son un riesgo para desarrollar cetoacidosis diabética.
• La necesidades de insulina aumentan por el incremento de las hormonas de contraregulación.
• Aumentar la frecuencia de control glucémico y cetonas, beber adecuadas cantidades de líquido y tomar ingesta de carbohidratos de manera especial si el valor glucémico es <100 mg/dl son aspectos básicos durante la enfermedad aguda. En adultos la ingesta de 150-200gr de carbohidratos al dia repartidos en ingestas de 40-50gr cada 3-4 horas debería ser suficiente junto con las adecuadas modificaciones de la pauta de la insulina.

Nivel de evidencia A

• Durante las enfermedades intercurrentes, los controles de glucemia capilar y cetonas en sangre u orina, beber adecuadas cantidades de líquidos y la ingesta de carbohidratos son aspectos muy importantes a seguir junto con una adecuada modificación de la pauta de insulina.

TERAPIA NUTRICIONAL PARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS

Hipertensión

Nivel de evidencia A

• La reducción de la ingesta de sodio reduce los niveles de tensión arterial tanto en personas normotensas como en las hipertensas.
• Una moderada restricción del peso corporal tiene efectos beneficiosos sobre el control de la tensión arterial.

Consenso de experto

• 
  En caso de hipertensión el objetivo debería ser conseguir una reducción de la ingesta de sodio a 2.400 mg (100 mmol) o de cloruro sódico (sal) a 6.000 mg/ día.

Dislipemia

Nivel de evidencia B

• En personas con niveles de colesterol LDL altos la ingesta de grasa saturada y trans-saturada debería limitarse a < al 10 % del aporte calórico total y probablemente < al 7%.
• Para personas con triglicéridos elevados, niveles bajos de colesterol HDL y LDL colesterol (síndrome metabólico), puede ser beneficioso:
  a) mejorar el control glucémico,
  b) pérdidas moderadas de peso, con restricción de la ingesta de grasa saturada y
  c) incrementar la actividad física.

Consenso de expertos

• La energía derivada de la reducción de grasa saturada puede contribuir a la pérdida de peso si este es el objetivo o puede sustituirse por grasa monoinsaturada y carbohidratos sino existe sobrepeso.
  

Nefropatía

Nivel de evidencia C

• En personas con microalbuminuria la reducción de la ingesta proteica entre 0,8-1gr x Kg de peso y día puede retrasar la progresión de nefropatía.
• Aquellas personas con nefropatía la reducción de la ingesta protéica a 0,8 gr de proteínas x Kg peso y día también puede retrasar la progresión de la nefropatía.

Enfermedad catabólica

Consenso de expertos

• Las necesidades energéticas de la mayoria de pacientes hospitalizados deberían estar cubiertas con aportes entre 25-35Kcal /Kg de peso corporal/día.
• Las necesidades de proteínas estan entre 1- 1,5gr/kg de peso corporal. En algunos pacientes en situación de estrés estas necesidades pueden ser mayores.

PREVENCIÓN DE LA DIABETES

La importancia de prevenir la diabetes en personas con alto riesgo de padecerla es importante en un mundo donde la prevalencia de diabetes ha aumentado en los últimos años.
La susceptibilidad genética parece jugar un rol importante en la aparición de la diabetes tipo 2 en ciertas poblaciones. Aún teniendo en cuenta este factor, la corriente epidemiológica viene marcada por los cambios en el estilo de vida.

Estos cambios se caracterizan por un descenso en la actividad física y un aumento de la ingesta energética, factores ambos que favorecen la obesidad, considerada como un fuerte factor de riesgo para padecer diabetes, y que está influenciado tanto por la carga genética como los hábitos de comportamiento.

Estudios realizados en EEUU y Finlandia corroboran que la pérdida moderada de peso puede reducir el riesgo de diabetes. Un estilo de vida activo también ha demostrado en algunos estudios prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes tipo 2. La actividad física, tanto moderada como fuerte, reduce el riesgo tanto de intolerancia a la glucosa como de DM2.
Reducir la ingesta total de grasas, particularmente de grasas saturadas, puede reducir el riesgo de diabetes. Al parecer, todos los tipos de grasa (excepto los ácidos grasos omega 3) pueden tener un efecto adverso en la sensibilidad a la insulina, aunque el mayor efecto adverso puede provenir de los ácidos grasos saturados. Aumentar la ingesta de grasas polinsaturadas, en el contexto de una alimentación adecuada para el seguimiento del sobrepeso, puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2.

Recientes estudios han demostrado evidencias en reducir la diabetes incrementando la fibra alimentaria. Aunque micronutrientes seleccionados pueden afectar el metabolismo de la glucosa y la insulina todavía no hay pruebas consistentes que prueben su rol en el desarrollo de la diabetes. La ingesta moderada de alcohol ha estado relacionada en la mejoría de la sensibilidad a la insulina y en la reducción del riesgo para desarrollar diabetes, aunque los datos al respecto son insuficientes para hacer recomendaciones específicas.

No se pueden hacer recomendaciones nutricionales en la prevención de la diabetes tipo 1. La lactancia materna puede ser beneficiosa. Aunque el aumento de la obesidad en jóvenes puede estar relacionado con un aumento de la diabetes tipo 2, hay insuficientes datos para realizar recomendaciones específicas en la prevención de la diabetes tipo 2 en jóvenes.
Aumentar la actividad física, reducir las calorías y sobretodo las grasas de la dieta y mantener el peso puede ser beneficioso.

Nivel de evidencia A

• Programas estructurados que propicien cambios en el estilo de vida, incluyendo educación, reducción de las grasas y las calorías de la dieta, actividad física regular y seguimiento regular de los participantes, pueden producir pérdidas de peso del 5-7% o el inicio de pérdida de peso y la reducción del riesgo de desarrollar diabetes.

Nivel de evidencia B

• Todas las personas, especialmente familiares de personas con diabetes tipo 2, han de intentar realizar actividad física regularmente para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2

EN RESUMEN

• Las recomendaciones terapéuticas en nutrición para personas con diabetes
  han de ser individualizadas, teniendo en cuenta: hábitos dietéticos, horarios y actividad
  habitual, perfil metabólico, objetivos del tratamiento y resultados deseados.
• La monitorización de parámetros metabólicos, incluyendo glucosa, HbA1c,
  lípidos, tensión arterial, peso corporal y función renal, tanto como la calidad de vida
  es indispensable para aconsejar la necesidad de cambios en la terapia y asegurar
  resultados con éxito.
• La educación terapéutica que favorezca el automanejo dietético y asegure los
  cuidados básicos es una estrategia indispensable para todas las personas con
  diabetes.
• Todavía falta investigar en muchas áreas sobre la nutrición y la diabetes.